Glücksfahrt-Anfrage

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Wohnetage *

Mobilität *

Aufzug vorhanden?

Gewicht des Patienten der Patientin *

Medizinische Situation. Machen Sie hier bitte Angaben zu Ihren Erkrankungen (welche Diagnosen, chronische Erkrankungen, Allergien & Unverträglichkeiten) *

Vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfe, Rollator, Rollstuhl, Pflegestuhl etc.) Bitte nennen Sie auch die Hilfsmittel, die auf die Glücksfahrt mitgenommen werden müssen. *

Weitere Erläuterungen zur Mobilität, Pflege, Medikamentengabe *

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